위궤양 천공에 의한 복막염, 복강경 수술

포항성모병원 외과 서수한입니다.

 

방금 수술을 끝낸 환자분입니다. 

 

위궤양 천공에 의한 복막염 환자입니다. 

 

74세 남자분으로 전립선암에 뼈전이가 진단된 분으로 현재는 호르몬 치료 중이시라고 합니다.

내원일 새벽 2시부터 복통이 있었다고 합니다. 

 

일반적으로 궤양 천공이 있는 분들은 통증 시작 시간을 비교적 정확하게 기억하는 경향이 있습니다.

 

궤양 천공이 생기는 순간 극심한 복통이 밀려오기 때문입니다.

 

응급실에서 낮 1시경에 연락이 왔습니다.

 

진찰해 보니 복벽에 압통(Tenderness), 반발통(Rebound tenderness), 근성방어(Muscle guarding)가 있습니다. 

 

압통은 복벽을 눌렀을때 통증이 발생하는 경우이고, 반발통은 복막을 자극하는 증상으로 복벽을 눌렀다 떼는 경우에 복벽이 원위치 되면서 통증이 발생하는 경우입니다. 복강내에 염증이 심할 때 주로 나타나는 진찰 소견 입니다.

 

또 복벽을 누를 경우 복막 자극에 의한 통증으로 배에 힘을 주면서 복근이 딱딱해지는 증상이 있는데 이를 근성방어라고 합니다. 

 

복막염이 복강내에 전부 퍼진 상태를 범복막염(Panperitonitis)라고 하는데 근성방어가 전형적인 진찰 소견 입니다.

 

 

 

 

 

응급실에서 복강내의 상태 확인을 위해 CT를 시행했습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CT사진에서 화살표 부분아래에 까만 타원형이 공기(air)가 보이는 사진입니다.

 

복막염 진단시에 Free air를 확인하는 것이 아주 중요한데 Free air란 장내에 있던 정상적인 공기가 장에 천공(구멍)이 생기면서 장밖으로 나오는 경우에 생깁니다.

 

즉 장밖 복강내에 Free air 가 보인다는 얘기는 위치가 어딘지 몰라도 장 천공이 발생했다는 것을 강력하게 의심해 볼 수 있습니다.

 

진찰소견과 CT 소견을 조합해보면 장천공에 의한 복막염 가능성이 높고 빨리 수술해서 장천공을 해결해 주어야 합니다. 복막염 진단, 치료가 늦어질 경우 환자는 패혈증으로 사망하게 됩니다.

 

지금부터는 시간 싸움입니다. 

 

천공 발생부터 수술 진행시까지 시간이 길어질수록 환자의 사망률은 높아집니다.

 

수술은 오후 1:50분에 들어갔습니다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

수술전 환자 복부 사진입니다.

 

 

복강경 수술로 진행했습니다.  

투관침은 5mm 크기로 3개를 삽입했습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

복강내로 들어가자 복강내가 심하게 오염되었습니다. 장천공이 맞네요.

 

 

 

 

 

 

 

 

간의 좌우엽을 나누는 낫인대(Falciform ligament) 우측으로 아주 심한 오염 소견이 보입니다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

조금 더 살펴보니 위 유문부(Gastric pylorous) 전벽(Anterior wall)에 천공이 있는 소견 입니다.  사진에서는 왼쪽 복강경 포셉이 천공된 구멍을 통해 위를 관통하고 있는 모습입니다. 

 

 

 

 

 

 

 

복강경으로 봉합을 시작합니다. 

 

예전에는 복벽을 크게 절개해서 손으로 봉합을 했다면 지금은 구멍만 뚫어서 천공부위를 봉합할 수 있습니다.  복강경 수술이 도입되면서 환자들에게 좋은 치료법으로 수술을 시행할 수 있게 되었습니다.

 

수술 방법도 중요하지만 물론 시술자의 테크닉도 굉장히 중요합니다.  경험 많은 의사에게 치료를 받는 것을 권해 드립니다.

 

 

 

 

 

 

 

봉합 후 사진입니다.

 

천공부위가 말끔히 봉합되었습니다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

오염된 복강내를 깨끗한 생리식염수로 씻어냅니다.

 

 

 

 

 

 

 

배액관을 삽입하고 수술을 종료합니다. 

 

 

수술은 특별한 문제 없이 잘 끝났습니다.

 

환자분이 빨리 회복되길 빕니다.