부갑상선 절제술(Parathyroidectomy)

포항성모병원 외과 서수한입니다. 

 

 

오늘 말씀드릴 분은 54세 여자분으로 원발성 부갑상선 기능항진증으로 오늘 오전에 부갑상선 절제술을 시행한 분입니다. 

 

 

 

원발성 부갑상샘 기능항진증 (Primary hyperparathyroidism)을 먼저 알아보죠? 아래는 네이버에서 참조한 내용입니다.

 

 

정의 및 병태
부갑상샘의 샘종, 과형성, 암 등에 의해 부갑상샘호르몬으로부터 PTH가 과잉으로 분비되어 고칼슘혈증, 저인산혈증, 소화기증상, 뼈병변 등 다양한 증상을 나타내는 질환이다. 원인으로서는 샘종이 압도적으로 많고, 그밖에 과형성이나 드물게는 암 등이 있다(MEN type I과 type II에서는 부갑상샘의 샘종 또는 과잉형성을 볼 수 있다).

증상
고칼슘혈증에 의한 증상이 나타난다.

① 소화기 증상 : 오심, 구토, 식욕부진, 위궤양 등
② 요로계 증상 : 다음, 다뇨, 야간발뇨, 요로결석 등
③ 신경 · 근육증상 : 근력저하, 정서불안정, 우울 등
④ 뼈 병변 증상 : 골막하골 흡수, 낭종성 뼈염 등

(1) 고칼슘혈증(hypercalcemia)에 의한 증상
PTH가 원발성으로 과잉 분비되면 고칼슘혈증(hypercalcemia)이 된다. 고칼슘혈증이 되면 다양한 형태의 전신증상이 나타난다.

① 다음, 다뇨
앞에서도 설명한 것처럼 고칼슘혈증은 콩팥의 요농축력 장애를 일으킨다. 오줌을 진하게 만들 수 없으므로 묽은 오줌이 많이 배설된다. 그러면 혈액의 삼투압이 높아지기 때문에 목이 마르고 물을 많이 마시게 된다.

② 우울, 권태감
여러 가지 요인을 생각할 수 있지만, 한 가지 기억해야 할 것은, 고칼슘혈증이 되면 신경계의 흥분이 억제된다는 것이다. 신경계의 흥분은 세포외액 중의 Ca2＋이나 Mg＋의 농도에 의해 영향을 받는 것으로 알려져 있다. 고칼슘혈증일 때에는 신경계의 흥분성이 저하되어 우울증이나 때로는 의식장애 등이 나타나는 경우가 있다.

③ 근력저하, 권태감
고칼슘혈증이 되면 근육이 흥분하기 힘들어지고 근력이 저하된다. 실제로 근력이 저하되지 않더라도 환자는 전신권태감을 호소하는 경우가 있다.

④ 식욕부진, 변비, 오심, 구토
소화관 운동도 역시 근육에 의해 이루어지기 때문에 근력이 저하되면 소화관의 연동운동이 힘들어져, 식욕저하, 변비, 심할 때는 오심이나 구토 등이 일어나는 경우가 있다.

⑤ 요로결석
부갑상샘 기능항진증의 경우 콩팥으로부터 요중으로 칼슘 배설이 많아짐으로써(PTH는 콩팥에서 칼슘의 재흡수를 촉진하기 때문에 요중으로의 배설은 줄어든다고 생각하는 사람도 있을 것이다. 이에 대해서는 나중에 다시 설명하겠다), 요로결석이 발생하게 된다. 요로결석의 주요 증상은 산통발작(colicky pain)이나 혈뇨 등이 나타난다.

⑥ 뼈 병변 증상
PTH가 과잉으로 분비되면 뼈로부터 칼슘-인 성분이 빠져나가 섬유성 뼈염 상태가 되기 때문에 병적 골절이 일어나기 쉬워진다. 또한 골막하골 흡수(손발가락뼈 등에 많이 나타난다)나 낭종성 뼈염(낭종은 brown tumor라 불리기도 한다), 또는 치조경막(Lamina dura)의 소실 등이 나타나기도 한다. 머리뼈에는 불투명유리 모양의 탈회(ground glass appearance decalcification)가 나타나는 경우도 있다.

검사소견
① 혈중 칼슘 농도의 상승, 혈중 인 농도의 저하

② 혈청 알칼리인산분해효소(alkaline phosphatase : ALP)의 상승
PTH에 의해 뼈파괴세포가 활성화되면 뼈모세포(osteoblast)도 자동적으로 활성화된다. 뼈모세포가 활성화되면 혈청 ALP치는 상승한다. 따라서 뼈에 병변을 동반하는 경우 특히 높은 수치를 나타낸다. ALP에는 몇 개의 동종효소(isozyme)가 있지만, 그중 뼈에서 유래하는 것은 ALP3이다. 뼈형 ALP로서 측정할 수도 있다.

③ 요중 Ca의 상승
PTH가 콩팥에서 칼슘 재흡수를 증가시키도록 작용한다는 것에 대해서는 이미 설명한 바 있다. 따라서 일반적으로 생각하면 PTH가 과잉으로 분비된 경우에는 칼슘의 재흡수가 증가되기 때문에, 요중으로 배설되는 칼슘은 감소할 것이라고 생각하기 쉽다. 그러나 실제로는 요중 칼슘은 상승한다. 그 이유는 PTH의 작용으로 발생하는 대사산증(metabolic acidosis)과 깊은 관계가 있다. 산증에서는 혈중의 수소이온(H＋) 농도가 증가한다. 수소이온은 양이온이기 때문에 그 일부는 혈장단백질 등의 마이너스로 대전하는 물질과 결합한다.

그런데 칼슘 이온(Ca2＋)도 2가의 양이온으로, 보통 혈중에서는 그 절반이 단백질 등의 마이너스 전기를 띤 물질과 결합한다. 즉, 혈중 칼슘이온(Ca2＋)의 약 절반은 어느 것과도 결합하지 않은 자유로운 상태로 존재하고, 나머지 절반은 단백질 등과 결합한다. 단백질은 토리에서 여과되지 않으므로 단백질과 결합한 칼슘도 여과되지 않는다. 한편, 유리형 칼슘이온은 토리에서 여과된다. 여과된 상태라면 혈중의 약 절반의 칼슘이 그대로 요중으로 버려지기 때문에 요세관이 칼슘을 재흡수하는 것이다.

그러면 이것이 산증(acidosis)에 의해 어떠한 영향을 받는가에 대해 알아보자.

산증에서는 단백질에 수소 이온(H＋)이 결합하기 때문에, 단백질에 결합되어 있던 칼슘이 단백질로부터 떨어져 나간다. 따라서 유리형 칼슘이온(Ca2＋)이 증가하며, 또 그렇게 되면 토리에서 여과되는 칼슘이온이 증가하게 된다. PTH의 작용에 의해 요세관에서의 칼슘 재흡수는 증가하지만, 여과되는 칼슘이 재흡수되는 칼슘보다 많아지면 요중으로 배설되는 칼슘이온이 증가한다.

그림 5-5 : 부갑상샘 기능항진증에서 산증(acidosis)으로 요중 칼슘이 증가하는 이유

한편, 이와는 반대로 알칼리증(alkalosis)의 경우에는 유리형 칼슘이온(Ca2＋)이 감소한다. 유리형 칼슘이온은 세포에 대해 생리활성 작용을 하므로, 이것이 감소하면 세포의 흥분성이 증가하는 등 저칼슘혈증(hypocalcemia)에서 볼 수 있는 현상이 나타난다.

증상으로서 중요한 것은 강직(tetany)이다. 알칼리증에서 강직이 일어나는 것은 중요하므로 기억해 두자.

그림 5-6 : 알칼리증(alkalosis)에서 유리 칼슘이온이 감소되는 이유

④ 요중 인의 높은 수치, % TRP(tubular reabsorption of phosphorus)의 저하
PTH는 콩팥에 대해 인의 재흡수를 감소하도록 작용하기 때문에 요중으로 배설되는 인이 증가한다. 이것은 쉽게 납득할 수 있을 것이다. PLUS % TRP에서 자세히 설명하겠지만, 요중에 인의 배설이 증가하는 것은 % TRP의 저하를 의미한다.

⑤ 고염소혈증(hyperchloremia), 대사산증, positive anion gap
「A. 칼슘 대사이상」에서 설명한 것처럼 PTH가 콩팥요세관에서 중탄산이온의 재흡수를 억제하므로, 마치 콩팥요세관성 산증의 type II와 같이 positive anion gap의 대사산증, 고염소혈증이 나타나게 된다.

⑥ 요중 cyclic AMP의 증가
PTH가 콩팥요세관에 작용을 미치는 경우, cyclic AMP를 개재시키는 것으로 알려져 있다. 또한 그때, cyclic AMP가 요중으로 배설되는 것을 이용하여 PTH가 콩팥에 작용을 미치고 있는지 아닌지의 여부를 조사할 수 있다.

요컨대, 요중 cyclic AMP는 PTH가 콩팥에 정말로 작용을 미치고 있는지 아닌지를 확인할 수 있는 좋은 지표가 되는 것이다. 부갑상샘 기능항진증(hyperparathyroidism)의 경우는 PTH가 대량으로 생산되고, 그것들이 콩팥요세관에 대해 작용을 하므로 요중 cyclic AMP는 증가된다.

⑦ 코르티솔(cortisol) 시험에 무반응
쿠싱병(Cushing’s disease) 부분에서도 나온 것처럼, 코르티솔에는 비타민 D에 길항하는 작용이 있다. 즉 혈중 칼슘농도를 낮추는 작용이 있는데, 이 작용을 이용하여 코르티솔을 고칼슘혈증(hypercalcemia)의 치료에 사용하기도 한다. 고칼슘혈증을 일으키는 다른 질환과의 감별에도 코르티솔이 이용된다.

예를 들어, 사르코이드증(sarcoidosis), 다발성 골수종, 악성 종양의 뼈 전이, 비타민 D 중독 등의 질환에서는 코르티솔을 투여하면 혈중의 칼슘농도는 저하된다. 그러나 부갑상샘 기능항진증의 경우에는 PTH의 증가에 의해 고칼슘혈증을 일으키므로 코르티솔을 투여해도 혈중의 칼슘농도는 저하되지 않는다. 따라서 코르티솔 시험에서는 무반응으로 나타나는 것이다.

진단과 감별진단
혈청 칼슘이 높은 수치이고 인이 낮은 수치이며, 더구나 혈청 PTH가 높은 수치를 나타내면 일단 이 질환을 의심해야 한다.

다음으로 부위 진단을 실시한다. 원인으로서는 샘종이 많으므로 CT, MRI, scintigraphy나 혈관조영을 해서 종양의 존재 부위를 확인한다.

그림 5-7 : 부갑상샘종의 국소진단201TI-99mTc subtraction scintigram or
99mTc-sestamibi(MIBI) scintigram

앞에서도 설명했듯이 사르코이드증, 다발성 골수종, 악성 종양의 뼈전이, 비타민 D 중독 등의 질환에서도 고칼슘혈증을 초래하는 것으로 알려져 있다.

따라서 부갑상샘 기능항진증과의 감별이 필요해지는 경우가 종종 있다. 이들의 질환에서는 혈청 PTH가 저하되어 있고, 요중 cyclic AMP도 낮은 수치를 나타내므로 비교적 용이하게 감별할 수 있다. 또 코르티솔 시험 역시 감별에 유용한 검사가 된다.

치료
원발성 부갑상샘 기능항진증(primary hyperparathyroidism)은 외과적으로 그 원인을 치료하지 않으면 치유를 기대할 수 없는 질환이다. 그러나 요로결석 등이 나타나지 않는 무증후군 질환은 장기간 증상이 진행되지 않으므로 경과관찰을 할 필요가 있다. 가장 많은 샘종의 경우에는 부위 진단이 확실하게 내려지면 쉽게 절제해 낼 수 있고, 또한 재발하지도 않는다. 과형성인 경우에는 존재하는 4개의 부갑상샘을 전부 절제하여, 일부를 아래팔 피하에 이식하는 방법을 사용하고 있다. 암인 경우에는 주변의 림프절을 충분히 제거하는 것이 중요하다. 

 

 

원발성 부갑상선 항진증에 대해 자세히 알아봤습니다. 

 

 

이제 수술한 환자에 대해서 다시 설명드립니다. 

 

환자분은 갑상선 초음파에서 좌측 갑상선 뒤쪽으로 약 3cm 의 혹이 발견되었습니다. 

 

 

 

초음파 소견

About 3.3 cm sized elongated low echoic nodule with internal echogenic portion, posterior to thyroid, left
; R/O Parathyroid tumor
   R/O Lymphadenopathy
REC) Check PTH and FNA if necessary

 

초음파상 좌측 갑상선 뒤쪽으로 3.3cm의 종양이 보이고 부갑상선 종양이 의심되니 부갑상선 호르몬(PTH, ParaThyroid Hormone), 세침흡인검사(FNA, Fine Needle Aspiration)를 시행해 보라는 소견입니다. 

 

 

혈액검사를 시행했습니다. 

 

PTH-I 120.00 pg/ml 참고치(15 ~ 65) 

Ca 12.4 H mg/dL 참고치(8.2 ~ 10.8) 

iCa(BG) 1.72 H mmol/L 참고치(1.12 ~ 1.32 )

 

 

부갑상선 호르몬(PTH)가 증가되어 있고 Calcium도 증가되어 있습니다.   원발성 부갑상선기능항진에 합당한 소견으로 수술을 준비했습니다. 

 

 

 

 

 

 

 

좌측 갑상선을 우측으로 제친 상태로 뒤쪽으로 원발성 부갑상선기능항진증을 일으키는 부갑상선이 보이기 시작합니다. 

 

 

 

 

갑상선과 부갑상선을 좀더 분리하여 부갑상선을 제거합니다. 

 

 

 

 

크기는 약 3*1.5cm 정도됩니다. 

 

정상 부갑상선은 0.5cm 이하로 작아 일반적으로 수술중 확인하기도 어려운데 비해 이환자에서는 부갑상선 기능이 증가되면서 부갑상선이 많이 커져 있습니다. 

 

잘 제거되었습니다. 

 

부갑상선 호르몬은 체내 반감기가 아주 짧아서 혈중 칼슘 농도는 빨리 정상화 될 것입니다.

 

환자의 빠른 쾌유를 기도합니다.